Quản lý hen là gì? Các bài nghiên cứu khoa học liên quan

Định nghĩa và mục tiêu của quản lý hen

Quản lý hen là một quá trình lâm sàng và hành vi nhằm kiểm soát bệnh hen phế quản lâu dài. Mục tiêu cốt lõi là làm giảm tần suất và mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng hen, duy trì chức năng hô hấp bình thường, giảm thiểu nhu cầu sử dụng thuốc cắt cơn, hạn chế đợt kịch phát và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh. Quản lý hiệu quả còn giúp ngăn ngừa tổn thương đường thở do viêm mãn tính kéo dài và cải thiện tiên lượng lâu dài.

Quản lý hen không chỉ là kê đơn thuốc. Nó bao gồm việc đánh giá chính xác tình trạng bệnh, lựa chọn thuốc phù hợp theo mức độ, theo dõi thường xuyên, điều chỉnh kế hoạch điều trị và can thiệp các yếu tố môi trường, tâm lý và lối sống. Mỗi cá nhân cần có một kế hoạch quản lý cá nhân hóa, dựa trên đánh giá định kỳ và khả năng tự theo dõi bệnh.

Hiệp hội toàn cầu về hen phế quản (GINA) xác định rõ mục tiêu điều trị hen gồm: không triệu chứng ban ngày, không thức giấc về đêm do hen, không hạn chế hoạt động, không cần thuốc cắt cơn thường xuyên, và chức năng phổi gần mức bình thường. Tham khảo hướng dẫn chi tiết tại GINA - Global Initiative for Asthma.

Phân loại mức độ kiểm soát hen

Mức độ kiểm soát hen giúp bác sĩ điều chỉnh điều trị phù hợp và đánh giá hiệu quả quản lý bệnh. Theo GINA, hen được phân loại thành ba mức kiểm soát: hen kiểm soát tốt, kiểm soát một phần và không kiểm soát. Phân loại này không dựa vào mức độ nặng ban đầu mà dựa vào biểu hiện lâm sàng hiện tại của người bệnh.

Các yếu tố được dùng để phân loại gồm: tần suất triệu chứng ban ngày, số lần thức dậy ban đêm do hen, giới hạn hoạt động, và nhu cầu sử dụng thuốc cắt cơn. Nếu trong vòng 4 tuần qua, bệnh nhân không có bất kỳ yếu tố nào kể trên thì được xem là hen kiểm soát tốt.

Tiêu chí	Kiểm soát tốt	Kiểm soát một phần	Không kiểm soát
Triệu chứng ban ngày	≤2 lần/tuần	>2 lần/tuần	Thường xuyên
Thức dậy về đêm do hen	Không	Thỉnh thoảng	Thường xuyên
Giới hạn hoạt động	Không	Có	Nhiều
Dùng SABA	≤2 lần/tuần	>2 lần/tuần	Hằng ngày

Việc xác định mức độ kiểm soát giúp hướng dẫn điều chỉnh thuốc theo bậc điều trị. Ví dụ, nếu bệnh nhân đang ở bậc 3 mà vẫn không kiểm soát tốt thì có thể cần chuyển sang bậc 4 hoặc xem xét các yếu tố làm nặng khác.

Đánh giá ban đầu và theo dõi định kỳ

Việc đánh giá ban đầu bao gồm khai thác tiền sử triệu chứng, yếu tố khởi phát, đo chức năng hô hấp bằng FEV1 hoặc PEF, và loại trừ các nguyên nhân khác gây khó thở. Sau khi chẩn đoán, cần đánh giá mức độ nặng và xác định bậc điều trị phù hợp.

Theo dõi định kỳ giúp kiểm tra hiệu quả điều trị và phát hiện sớm các yếu tố làm mất kiểm soát như nhiễm trùng, tiếp xúc dị nguyên, không tuân thủ điều trị hoặc sai kỹ thuật hít thuốc. Việc theo dõi cần lặp lại ít nhất mỗi 1–3 tháng tùy mức độ kiểm soát.

Các công cụ hỗ trợ theo dõi gồm:

• ACT (Asthma Control Test): bảng hỏi 5 câu, đánh giá nhanh mức độ kiểm soát.
• PEF diary: bệnh nhân tự đo lưu lượng đỉnh thở ra tại nhà.
• ACQ (Asthma Control Questionnaire): công cụ định lượng phổ biến trong nghiên cứu lâm sàng.

Ngoài ra, đo FEV1 hoặc PEF nên được thực hiện định kỳ để đánh giá chức năng phổi lâu dài.

Điều trị duy trì bằng thuốc kiểm soát

Thuốc kiểm soát hen là thành phần bắt buộc trong điều trị duy trì, với mục tiêu giảm viêm đường thở và ngăn ngừa đợt cấp. Nhóm thuốc này cần dùng hằng ngày, kể cả khi không có triệu chứng. ICS (glucocorticoid dạng hít) là nền tảng trong mọi phác đồ điều trị hen hiện nay.

Đối với bệnh nhân hen nhẹ, có thể sử dụng ICS kết hợp SABA theo nhu cầu (strategy mới theo GINA). Với bệnh nhân hen trung bình đến nặng, phác đồ ưu tiên là kết hợp ICS + LABA (formoterol + budesonide hoặc beclomethasone). Các thuốc khác như LTRA, theophylline hoặc cromolyn có thể dùng bổ trợ nhưng ít phổ biến.

Phân nhóm	Ví dụ	Cơ chế
ICS	Beclomethasone, Budesonide	Giảm viêm mạn tính
LABA	Formoterol, Salmeterol	Giãn cơ trơn phế quản kéo dài
LTRA	Montelukast	Ức chế thụ thể leukotriene

Lựa chọn thuốc phụ thuộc vào độ tuổi, khả năng sử dụng dụng cụ hít, mức độ kiểm soát và các bệnh lý đi kèm. Việc điều chỉnh liều và loại thuốc nên dựa trên đánh giá định kỳ và nguyên tắc "bậc thang điều trị" do GINA hướng dẫn.

Điều trị cơn hen cấp và thuốc cắt cơn

Trong các đợt kịch phát hen, mục tiêu chính là nhanh chóng phục hồi thông khí và ổn định tình trạng hô hấp. Cơn hen cấp thường đặc trưng bởi khó thở tiến triển nhanh, tiếng rít khi thở ra, cảm giác ngực bó chặt và ho kéo dài. Đây là tình huống khẩn cấp cần can thiệp nhanh để tránh nguy cơ suy hô hấp và tử vong.

Thuốc cắt cơn là lựa chọn đầu tay, gồm:

• SABA (Short-Acting Beta-2 Agonists): như salbutamol hoặc terbutaline, làm giãn cơ trơn phế quản nhanh, có tác dụng trong vòng vài phút.
• Oxy liệu pháp: cung cấp oxy hỗ trợ trong trường hợp bão hòa oxy < 92%.
• Corticosteroid toàn thân: như prednisolone hoặc methylprednisolone, giúp kiểm soát viêm mạnh trong các đợt cấp trung bình đến nặng.

Trong trường hợp cơn hen ác tính (status asthmaticus), bệnh nhân cần được xử trí tại cơ sở y tế có trang bị đầy đủ để tiến hành khí dung lặp lại, truyền thuốc giãn phế quản, theo dõi bão hòa oxy và chức năng hô hấp liên tục. Các dấu hiệu cảnh báo bao gồm: khó thở nặng khi nghỉ, PEF < 50%, nói từng từ, cyanosis, lơ mơ hoặc giảm đáp ứng.

Chi tiết hướng dẫn xử trí tại NHLBI - Asthma Guidelines.

Chiến lược không dùng thuốc trong quản lý hen

Quản lý hen hiệu quả không thể chỉ dựa vào thuốc. Các biện pháp không dùng thuốc đóng vai trò thiết yếu trong việc giảm tiếp xúc với tác nhân gây khởi phát và hỗ trợ nâng cao nhận thức của người bệnh. Các yếu tố môi trường, nghề nghiệp, tâm lý và hành vi đều ảnh hưởng đến mức độ kiểm soát hen.

Các biện pháp hỗ trợ bao gồm:

• Tránh tiếp xúc dị nguyên: phấn hoa, bụi nhà, nấm mốc, lông thú nuôi.
• Không hút thuốc lá và tránh hít phải khói thuốc thụ động.
• Tiêm phòng cúm và phế cầu định kỳ nhằm giảm nguy cơ nhiễm trùng hô hấp.
• Duy trì cân nặng hợp lý, tập luyện vừa phải và kiểm soát căng thẳng tâm lý.

Một trong những yếu tố quan trọng là giáo dục bệnh nhân. Người bệnh cần hiểu rõ cách sử dụng thuốc đúng kỹ thuật (dụng cụ hít), cách nhận biết triệu chứng cảnh báo cơn hen và tuân thủ kế hoạch hành động cá nhân hoá. Kế hoạch này nên được ghi rõ trên giấy và cập nhật định kỳ khi có thay đổi.

Đặc điểm hen ở các nhóm bệnh nhân đặc biệt

Hen biểu hiện khác nhau ở từng nhóm đối tượng. Trẻ em, người già, phụ nữ mang thai và bệnh nhân có bệnh lý nền cần được quản lý cá thể hóa.

Trẻ em: Hen ở trẻ có thể khó chẩn đoán do triệu chứng không điển hình hoặc chồng lắp với viêm tiểu phế quản. Việc sử dụng thuốc kiểm soát cần thận trọng, ưu tiên ICS liều thấp. Đo PEF hoặc FEV1 thường khó thực hiện với trẻ dưới 5 tuổi.

Người cao tuổi: Cần phân biệt hen với COPD hoặc bệnh tim. Người già dễ gặp khó khăn khi dùng dụng cụ hít và có nguy cơ cao hơn với tác dụng phụ của corticosteroid. Đo chức năng hô hấp là cần thiết để chẩn đoán chính xác.

Phụ nữ mang thai: Hen không kiểm soát có thể gây biến chứng như sinh non, tiền sản giật. Tuy nhiên, điều trị hen bằng ICS được coi là an toàn trong thai kỳ và nên duy trì để bảo vệ cả mẹ và thai nhi.

Hen nặng và các liệu pháp sinh học

Hen nặng (severe asthma) là tình trạng bệnh không kiểm soát được mặc dù đã điều trị đúng cách với thuốc liều cao và đã loại trừ các yếu tố làm mất kiểm soát như sai kỹ thuật dùng thuốc, không tuân thủ điều trị hoặc bệnh lý đi kèm.

Ở những bệnh nhân hen nặng, cần làm xét nghiệm định danh đặc điểm viêm như:

• Tăng bạch cầu ái toan máu
• IgE huyết thanh cao
• FeNO (fractional exhaled nitric oxide) tăng

Dựa vào kiểu hình viêm, các liệu pháp sinh học có thể được chỉ định:

• Omalizumab: kháng thể kháng IgE, dùng cho hen dị ứng trung bình – nặng.
• Mepolizumab, Benralizumab: kháng IL-5/IL-5R, dùng cho hen tăng bạch cầu ái toan.
• Dupilumab: ức chế IL-4/IL-13 pathway, phù hợp với hen kèm viêm da cơ địa.

Liệu pháp sinh học đã được chứng minh giúp giảm số lần nhập viện, cải thiện chức năng phổi và giảm liều corticosteroid toàn thân. Tuy nhiên, giá thành cao và chỉ định cần được xem xét kỹ lưỡng. Thông tin chuyên sâu có thể xem tại Nature Reviews – Biologics for Asthma.

Tiên lượng và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân hen

Hen là bệnh mạn tính, nhưng nếu được quản lý đúng cách, phần lớn người bệnh có thể sống bình thường và duy trì chất lượng cuộc sống tốt. Một người bệnh hen có thể hoạt động thể lực, làm việc, học tập và ngủ ngon nếu hen được kiểm soát đầy đủ.

Ngược lại, hen không kiểm soát sẽ dẫn đến:

• Tăng nguy cơ đợt cấp và nhập viện
• Suy giảm chức năng phổi mạn tính
• Giảm năng suất lao động và học tập
• Rối loạn lo âu, trầm cảm, giảm chất lượng cuộc sống

Các công cụ đánh giá chất lượng sống như AQLQ (Asthma Quality of Life Questionnaire) được sử dụng phổ biến trong nghiên cứu lâm sàng. Ngoài ra, điểm ACT cũng phản ánh phần nào chất lượng sống thực tế của bệnh nhân.

Tài liệu tham khảo

1. Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention.
2. National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI). Asthma Guidelines.
3. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) – Asthma Overview.
4. Holguin F, et al. Biologics in asthma. Nature Reviews Disease Primers.